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      N端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)臨床意義

      作者: 2013-09-17 09:17:00 來源:浏覽量:

       N端腦利鈉肽前體(NT-proBNP在心力衰竭

      診斷、預後、治療中的意義

      近幾年來,B型利鈉肽(Btype NatriureticPeptide,BNP)在心力衰竭中的應用取得了長足的進步,包括從診斷心力衰竭標准的細化到心力衰竭病情的監測、預後的判斷等。

      1NT-proBNP的生物學特性

      NT-proBNP是腦利鈉肽激素原分裂後沒有活性的N末端片段與BNP相比半衰期更長(60120min)更穩定(常溫下血標本可放置72h)操作的重複性好,檢測早期和(或)輕度心力衰竭時的敏感性更高。由于NT-proBNP濃度可反映短暫時間內新合成的而不是貯存的BNP的釋放因此更能反映BNP通路的激活。大量證據表明與BNP一樣血漿NTproBNP水平隨心力衰竭程度的加重而升高目前已經成爲診斷心力衰竭的重要指標之一。

      2NTproBNP在心力衰竭患者診斷中的應用

      2.1  NTproBNP在門診心力衰竭患者中的應用

      在有心力衰竭症狀的門診患者中,NT-proBNP具有高度的敏感性和極好的陰性預測值,是一種性價比較高的排除診斷方法,即可用于疑似心力衰竭患者的篩查。與此相比,不提倡對無症狀或低危人群常規應用NT-proBNP檢測。對于高危人群(患者年齡>60歲患有糖尿病、高血壓或冠心病)需進行NT-proBNP篩查,如測得其值升高需加強對其基礎病的治療。

      目前對于中、青年門診患者,125ng/L作爲評估的切點標准已經達成了共識,而對于老齡患者應該適當提高臨界值切點,標准需定在250300ng/L。患有非心源性呼吸困難的患者,其NT-proBNP的水平常低于相應的標准。

      無論患者是否肥胖有無腎功能異常,性別差異,是否有糖尿病,NT-proBNP在心力衰竭的排除方面都采用統一的界值。爲了增強實用性,可將受試者的NT-proBNP界值定爲:年齡?50歲:5075ng/L5075歲:75100ng/L>75歲:250300ng/L。目前正在驗證精確的臨界值的價值。然而,根據年齡分層的NT-proBNP並不能確診心力衰竭,建議進行更有指向性的相關心血管檢查。

      2.2  NTproBNP用于急性失代償性心力衰竭診斷

      有研究表明,對于前來急診室就診的呼吸困難患者,NT-proBNP是急性心力衰竭的最強的獨立預測因素。用于疑似急性失代償性心力衰竭患者時,NT-proBNP提供的信息優于僅根據臨床判斷,而NT-proBNP結合臨床判斷,其診斷的敏感性和特異性進一步提高。研究表明,可根據年齡制定評估的切點標准,即年齡<50歲:450ng/L5075歲患者:900ng/L>75歲患者:1800ng/L。這種三重界值降低了假陽性和假陰性,提高了陽性預測值,並且無需根據腎功能對NT-proBNP界值作進一步的調整。在急診室, NT-proBNP濃度<300ng/L可基本排除急性失代償性心力衰竭,因其陰性預測值高達98%。從費用/效果角度來看,如果NT-proBNP<300ng/L,無需考慮下一步作超聲心動圖。對NT-proBNP處于灰度區域的結果,查找某些原因有助于診斷 (如心肌缺血、房顫、感染、肺動脈疾病等)。灰度值並不代表良性預測,也不表示可以作爲 陰性結果而忽略病因。因此,NT-proBNP最好聯合病史詢問及體格檢查進行診斷,需要鑒別NT-proBNP升高的原因。在慢性腎髒病(ChronicKidneyDiseaseCKD)患者中,NT-proBNP濃度通常高于无CKD的患者;CKD患者中NT-proBNP的水平與是否存在心髒疾病及其嚴重性相平行,而並不是反映NT-proBNP清除率的降低。

      不能單純認爲NT-proBNP是心力衰竭的一種特異標志物。因爲心肌細胞經常會在心肌受牽拉、低氧以及暴露于細胞毒性藥物時釋放NT-proBNP。多種疾病均會使NT-proBNP增高,如心肌病、瓣膜病、心律失常、肺動脈疾病等。NT-proBNP檢測還必須結合患者的病史、體格檢查以及鑒別診斷。

      3NT-proBNP用于預測心力衰竭患者的預後

      3.1  NT-proBNP用于預測急性心力衰竭的預後

      在急性心力衰竭患者中,NT-proBNP是強而獨立的預測因子,與許多臨床參數比較,具有明顯的優越性。對于急性失代償性心力衰竭患者,NT-proBNP>5180ng/L預示著短期不良事件發生概率大爲提高;而將NT-proBNP降至1000ng/L以下預後較佳,因此檢測治療前後的NT-proBNP水平更具有臨床價值。除了能評價左心室衰竭引起的急性心力衰竭,NT-proBNP同樣可以很好地評價急性右心衰竭。對于任何原因引起的急性呼吸困難,NT-proBNP水平的升高是患者發生不良事件(包括死亡)的強力預測指標。在急性呼吸困難患者一年死亡的預測因子中,NT-proBNP水平最爲重要,因此無論診斷如何,對于急性呼吸困難患者都推薦檢測NTproBNP

      目前看來,對急性呼吸困難或急性心力衰竭進行多項標志物評估意義更大。聯合檢測NT-proBNP與腎功能、貧血、心肌損傷或炎症指標,可使預測效果更強;如NT-proBNP與肌鈣蛋白T聯合檢測,當NT-proBNP水平大于界值且肌鈣蛋白T0.03g/L時, 無論是短期(60天)還是長期(1年)預後的死亡率都明顯升高。

      3.2  NT-proBNP與慢性心力衰竭預後的關系

      NT-proBNP是與慢性心力衰竭臨床最強的獨立預測因子之一。在慢性心力衰竭患者中反複檢測NT-proBNP,能夠獨立預測臨床不良事件,例如死亡、因心力衰竭惡化再入院等,故推薦臨床評價每個心力衰竭患者時使用該指標。NT-proBNP水平>1000ng/L,則心力衰竭的發病和死亡率明顯上升。致混淆因素(包括肥胖和腎功能不全)可能使慢性或穩定性心力衰竭患者的循環中NT-proBNP水平升高的解釋複雜化,應予考慮。

       4NT-proBNP用于急性失代償性心力衰竭住院患者的檢測及指導治療

      急性心力衰竭患者經過合理有效的治療後,NT-proBNP水平會很快下降,治療後NT-proBNP百分比的變化爲進一步危險度分層提供了依據。盡管缺少關于檢測NT-proBNP指導缺血性心髒病治療的前瞻性研究,觀察性研究表明,急性心力衰竭患者經治療後NT-proBNP水平降低30%是合理的,如果不能提供基線NT-proBNP水平,治療後達到4000ng/L水平以下是較爲理想的。若急性失代償性心力衰竭患者經治療後NT-proBNP水平仍高,需要重新考慮心力衰竭的治療是否充分以及患者的預後。在穩定的個體一系列測量中NT-proBNP水平的變異大約爲30%(在這個變異範圍內需要連續監測)。雖然監測次數還沒有統一的標准,但如果出現臨床症狀或NT-proBNP提示心力衰竭失代偿时(濃度上升>30%),需要積極治療,並且在2周內持續進行NT-proBNP的監測。

      5NT-proBNP在不穩定和穩定性冠脈疾病中的應用

      NT-proBNP在不穩定和穩定性冠脈疾病中是一種強力和獨立的預測因子,特別是能夠預測隨後是否會發生心力衰竭和死亡。NT-proBNP的这种预测作用,是独立于其他预测因子的,包括肾功能指标與肌鈣蛋白。在不稳定和稳定性冠脉疾病中,NT-proBNP升高與其成比例的釋放增加有關,此標記物的升高預示著更高的危險性。在急性冠脈綜合征患者入院時推薦檢測NT-proBNP。入院時NT-proBNP濃度的升高强烈建议早期行介入治疗特别是伴随肌钙蛋白也升高時,应该考虑在发病2472h之後與36月時測量NT-proBNP,在隨訪中反複測量NT-proBNP水平具有較好的長期預測能力。在缺血性心髒病中,NT-proBNP值持續升高>250ng/L預示著預後不佳。對于穩定的冠心病患者,應每隔618月反複檢測NT-proBNP

       6、在新生兒和兒童中檢測NT-proBNP的意義

      新生兒出生1hNT-proBNP明顯增高,在隨後1周內其水平逐降至正常。新生兒出生1周之後,就可以運用年齡分層的診斷標准評價心力衰竭了。NT-proBNP對于患有呼吸困難症狀的兒童,排查心力衰竭同樣具有很好的診斷價值。需要注意的是,在患有先心病的患兒中,不管有沒有心力衰竭症狀,其NT-proBNP水平都明顯增高。

      7、其他人群NT-proBNP的風險預測價值

      在一般人群,NT-proBNP具有很強的死亡和心衰預測價值,可以使用NT-proBNP對高危人群進行評估;在老年人,NT-proBNP是預測一般人群將來發生死亡強有力的標志物。NT-proBNP升高可以預測高血壓患者發生死亡、心肌梗死和腦卒中可能性。

      在急診室或重症監護室,NT-proBNP不但用來鑒別呼吸困難的原因,還可以使用NT-proBNP對重症患者進行風險評估、預後判斷和進行治療決策。有觀察顯示,房顫患者增高的NT-proBNP水平與將來發生腦卒中的可能性相關。

      8NT-proBNP肺栓塞的治療決策

      肺栓塞時右心室後負荷急劇增加,加上低氧血症,容易導致心肌損害和心功能的改變、引起NT-proBNP升高。

      有學者建議首選使用NT-proBNP聯合肌鈣蛋白T對肺栓塞患者進行危險分層,兩者都不升高者,沒有必要進行下一步的檢查和進行溶栓治療,單純抗凝治療就可以了;如果兩者中其一升高,再進行超聲心動圖檢查,超聲心動圖如果存在右心衰竭,則進行溶栓治療,如果不存在右心衰竭,單純抗凝治療就可以了。

      9NT-proBNP的臨床應用

      心力衰竭的早期診斷

      心力衰竭的排除診斷(高的陰性預測值)

      心力衰竭的危險分層

      心衰治療效果的評估

      心髒移植術的指症

      可能對確定那些患者需要安裝ICD有幫助

      各種心髒相關因素心髒功能的評價

      對不穩定性心絞痛患者、介入治療等進行危險分層分析(可與高敏肌鈣蛋白聯合檢測)

      急性心肌梗塞(AMI)後采取個性化的恢複治療

      急性冠狀動脈綜合症(ACS)患者中遠期預後的判斷

      識別藥物的心髒毒性作用(如腫瘤和精神病治療時)

      急診患者心衰的篩選和甄別

      呼吸困難和水腫患者的甄別

      心血管病高危人群風險估計或預後判斷

      9、小結

      NT-proBNP用于對心力衰竭的評價及心力衰竭的預後,具有很強的預測價值和實用性,而且NT-proBNP濃度可以在较长期的治疗中作为监测患者对治疗反应的生化指标,深入研究NT-proBNP將更有利于指導臨床實踐。

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